Une santé qui compte ? – L’Hôpital au prisme de la T2A


Docteur en socio-économie de l’Ecole des Mines de Paris, Pierre-André Juven a réalisé une thèse portant sur la manière dont les instruments d’action publique ont profondément transformé l’hôpital en une entité de gestion et de finances, notamment au travers de calculs comme la tarification à l’activité, aussi appelée T2A.

Cette thèse, « Une santé qui compte ? Coûts et tarifs dans la politique hospitalière française », soutenue au Centre de Sociologie de l’Innovation en octobre 2014, lui a valu d’être Lauréat du Prix Le Monde de la recherche universitaire 2015.

En attendant la publication de ses travaux aux Presses universitaires de France en septembre prochain, Pierre André Juven est revenu pour nous sur les quatre années de recherches qu’il lui a fallu pour conduire ses travaux…
________________________________________


Tout d’abord, pouvez-vous nous en dire plus sur votre parcours et sur ce qui vous a amené à votre sujet de thèse ?

Lors de mes études à Sciences-Po Rennes, j’ai découverts les travaux de Michel Foucault. Son intérêt pour les technologies de pouvoir m’a particulièrement marqué et j’ai très vite décidé de faire de la recherche. Parallèlement, en 4ème année, j’ai réalisé un stage à la SNCF. Durant un mois et demi, j’ai travaillé avec des consultants qui « implémentaient » un système d’information appelé « progiciel » de gestion intégrée. Ce stage m’a permis de réaliser à quel point les architectures informationnelles et le calcul transformaient l’activité sociale et la perception que nous en avons. Je venais de trouver mon objet de mémoire de Master 1, qui lierait une réflexion sur le gouvernement des organisations et l’analyse du calcul.
En Master 2, j’ai prolongé mes réflexions sur la SNCF. Puis, à la fin de mes études, j’ai voulu changer de terrain et je me suis tourné vers le milieu de la santé.

Afin de réaliser ma thèse sur la quantification à l’hôpital, j’ai été pendant quatre ans doctorant à l’École des Mines de Paris, au Centre de Sociologie de l’Innovation. C’est un lieu singulier, où il est très stimulant de travailler et qui a par ailleurs été été dirigé par de grands chercheurs comme Bruno Latour, Michel Callon ou Madeleine Akrich. Dans ce laboratoire, nous essayons de penser les disputes concernant des questions techniques mais qui impliquent des interrogations sociologiques, ce que nous appelons des « controverses sociotechniques ».

Je suis aujourd’hui chercheur postdoctoral au CERMES3, un laboratoire spécialisé dans les questions de santé et je travaille sur l’économie du cancer. Je travaille sur la façon dont le cancer est mis en économie par les pouvoirs publics en France et au Royaume-Uni en me penchant notamment sur les instruments d’évaluation coût-efficacité des traitements innovants et amenés à constituer des défis cliniques, économiques et politiques pour les systèmes de protection sociale dans les décennies à venir.


Quelles ont été les grandes étapes de ces quatre ans de recherches ?

Au début, je formulais assez peu d’hypothèses, je suivais le terrain et les objets pas à pas. J’ai réalisé des entretiens avec plusieurs acteurs de ce système et me suis rendu compte que la T2A était un mécanisme beaucoup plus complexe à analyser qu’il n’y paraissait. J’ai combiné plusieurs méthodes d’enquêtes, les entretiens donc, mais aussi des ethnographies et un travail d’archive. Ces archives, je les ai notamment trouvées à l’École des Mines, car, chose amusante, une partie du système d’information hospitalier a été conçu aux Mines.

Mes recherches ont démarré sur un cas de controverse concernant le financement de la mucoviscidose. J’ai eu l’opportunité de rencontrer et d’échanger avec quelqu’un ayant réalisé une contre-expertise en reprenant les calculs de la prise en charge de cette maladie. Ce qu’il faut voir, c’est que la manière dont on calcule dépend de ce que l’on inclut dans la prise en charge. Cette première application est venue confirmer la nécessité d’enquêter sur la T2A. Plus généralement, c’est au travers de ces calculs que l’on transforme la perception que l’on a du rôle de l’hôpital. C’est ainsi que la première partie de ma thèse s’interroge sur la façon dont l’hôpital a été transformé via des outils comme la T2A. La deuxième partie expose, elle, les différentes controverses que font naître ces outils.

Écrire l’histoire de la T2A n’a rien d’évident. Un débat demeure toujours par exemple : les pouvoirs publics souhaitaient-ils ou non imposer une tarification au sein du monde hospitalier dès les années 1980-1990 ? Certains affirment que oui, que l’on a menti au monde hospitalier en disant qu’il n’y aurait pas de tarification et que cela ne concernerait jamais que les États-Unis. D’autres, en revanche, estiment que l’on souhaitait seulement passer à une maitrise des budgets, et non à une tarification des soins.

Je penche plutôt pour la deuxième hypothèse. Les archives montrent que les autorités publiques ne voulaient pas de la T2A dans les années 1980. En 1990, on observe quelques réflexions sur le sujet, mais qui demeurent marginales. Les documents que j’ai consultés tendent à monter qu’il y a vraiment eu une volonté de mettre en place des instruments d’ajustement progressif des budgets de la part de l’État. Les pouvoirs publics ont donc tenté cette approche entre 1993 et 2003, puis, suite à des propositions montantes, notamment dans la foulée du rapport de la Mission d’Expérimentation de la Tarification à la Pathologie (METAP), sont passés à la T2A, l’approche par l’ajustement progressif des budgets n’ayant pas eu les effets escomptés.


Question incontournable : dans votre thèse, vous écrivez « qualcul ». Pourquoi cette orthographe ?

C’est un concept qui est proposé par le sociologue Franck Cochoy, auteur d’Une Sociologie du packaging, ou l’âne de Buridan face au marché. Avec ce concept, l’idée est de dire que les processus de calcul des choses sont indissociables des processus de qualification, d’où le « qu ». Si l’on prend par exemple le tarif d’un séjour pour la mucoviscidose, on se rend compte que le « prix » dit ce que doit être la prise en charge, combien de personnes doivent travailler, quelle doit être la durée de séjours, quels produits doivent être utilisés. Le tarif quantifie et qualifie donc le séjour en hôpital.


Comment vos travaux ont-ils été accueillis par vos interlocuteurs ?

J’ai rencontré toutes sortes de personnes, qui se sont généralement montrées très ouvertes. Ce qui est frappant, c’est que la T2A touche vraiment tous les métiers dans l’hôpital. En travaillant auprès des professionnels des établissements, j’ai ainsi montré comment les patients sont rattachés à une catégorie pour laquelle est fixée un tarif ce qui a supposé de porter une grande attention aux techniques de codage.


Au final, quel est le message principal de cette thèse ?

Si je devais définir ma thèse en trois mots, ce serait : santé, calcul et incertitude. C’est une thèse qui traite de l’incertitude du calcul économique en matière de santé. Cela ne part ni du présupposé selon lequel la santé est incompatible avec le calcul économique, ni du présupposé selon lequel elle colle parfaitement avec cette logique. Les calculs économiques en matière de santé existent bien ; ils supposent des mécanismes complexes. Cependant, ils sont discutables et peuvent être remis en cause, car d’eux dépend le devenir de notre système de santé.


Propos recueillis par Christelle Cozzi et Anne Adam Pluen

________________________________________

Le Groupe MNH remercie Pierre-André Juven pour cet entretien.

Pour en savoir plus, n’hésitez pas à consulter sa thèse « Une santé qui compte ? : Coûts et tarifs dans la politique hospitalière française » en intégralité ici.
La thèse, primée par Le Monde de la recherche universitaire, sera publiée par les Presses universitaires de France en septembre 2016.
Pour en savoir plus sur le Prix Le Monde de la Recherche Universitaire et sa démarche auprès de la recherche, c’est par .

Laissez un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *